"医疗体制改革不成功"的深层次原因
[ 原创 ] [2006-05-30 17:03:46 | 廖新波]
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当前,医疗卫生改革情况如何呢?最近,国务院发展研究中心课题组在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的报告中得到的医疗体制“改革基本上是不成功”的总体评价。到底成功与否?或者出现问题在哪里?
医疗卫生服务的公共产品或准公共产品属性的特征表明,医疗卫生市场并非是一个完全的竞争的市场,我们不能简单地把过去二十年来的医疗卫生体制改革的不成功全部归于这些属性和特征导致的市场失灵,那样就是错上加错。虽然医疗卫生市场不是一个完全的竞争市场,但在医疗卫生领域引入市场机制并没有错,可以通过竞争来达到配置资源、提高效率的目的。经济学家汪丁丁说,“市场‘失灵’的真正原因其实总是 ‘政府失灵’”,没有政府监督的市场,出现混乱无序是必然的。
相对于市场失灵而言,我国医疗卫生体制改革过程中的政府失灵表现更为严重。在现实经济活动中,人们期望政府能够办好市场办不好的事情,结果却发现政府不仅不能补救市场的失灵,反而降低的社会效益,这是政府失灵的表现。整个改革过程中政府责任模糊、政府职能定位偏差,政府没有很好地认识到医疗卫生服务的公共产品属性,也没有认识到医疗卫生服务是一项社会政策,忽视了医疗卫生服务的公益性、公平性;片面地以经济体制改革的思路和模式来主导医疗卫生体制的改革,一味地通过追求效率为国家财政减负;政府一直没有对公立医院建立比较好的补偿机制,对医院多开药、多检查、不合理治疗、分解收费等自我补偿行为无可奈何,无力纠正。随着医疗卫生服务领域的商业化和市场化加剧,政府对医疗卫生市场的监管力度薄弱,医疗服务的公平性和可及性进一步下降,医疗费用越来越高,农村医疗保障体系越濒临崩溃边缘,“看病贵”导致“看病难”成为一个严重的社会问题。最终导致了政府管理不了市场,制约不了市场,更加剧了市场失灵。
市场经济体制改革模式不能主导医疗卫生体制的改革
我国从八十年代以来的改革和发展模式选择中过分重视经济增长,包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。因此在我国二十多年来的医疗卫生体制改革中,政府以提高医疗机构效率为主要目标,怱视了医疗卫生的公平性和可及性,商业化和市场化趋势明显。十九世纪八十年代,政府对医疗卫生领域的定位是“给政策不给钱”、“医院建设靠国家,吃饭靠自己”。曾有卫生部医政司官员在卫生工作会议上要求:医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩 。政府的意图很明显,就是将医院甩给市场,政府逐年减少投入,医院的生存和发展是医院自己的事,无形中引导医院去寻找自我补偿办法和窍门。在这种思路的指导下,催生了医院的“三补”:医疗亏损副业补、买药受控检验补、主业受困副业补。从而直接导致患者医疗费用的剧增,不合理的检查、不合理的治疗、不合理的大处方随处可见。医患关系紧张,群众看病贵、看病难。
最感到无奈的是,“三补”现象竟然得到卫生行政部门的默许,也许被部分认为是改革开放的成果。当“三补”普遍成风成“灾”的时候,政府认识到了不良的后果,但却无能为力。此时,卫生部又单方面地提出“降低药品比例”、“医药分家”、纠正行业不正之风等等措施,但结果并没有改变什么,无功而返,政府失灵了。
当由医疗问题引发的社会矛盾不断恶化,危及了社会的稳定,引起中央高层极度重视,要求卫生部牵头认真解决,此时,卫生部又提出了一个“四降一升”,而且轰动了整个中华大地,可怜的是,又是一次孤兵作战,一相情愿。可见,政府再次失灵,此时的市场威力远远超过政府的能力,同时也反映政府之间的市场内生阻力极度地影响了中央政府的决策。
在2006年全国卫生工作会议上卫生部借鉴了一些地方的经验提出建立平价医院的“号召”,祈清本正源,还公立医院之原貌,如果按照卫生部想法和一些地区的做法一定可行,这是政府的责任。
“平价医院”的概念不是什么新鲜的事物,本来就如此,只不过是在市场机制影响下和无形“自我补偿”政策主导下医院按照国家的指导价运行,医疗价格随着经济发展指数不断拔高,政府却又无力干预。“平价医院”的再次提出,其实就是 “市场无力”缓解群众看病难、看病贵的问题,也就是说,要解决这个问题必须政府参与,必须加大各级地方政府财政的投入,这才能保证医院能够正常地经济运行,同时保证医疗水平不降低。“平价医院”其实就是公立医院,是否能够长久进行下去,关键还是各级政府对医疗卫生服务的属性的认识,如果我们对其属性又不认识,继续期待市场的力量,我想“平价医院”的回归再次半途而废。
政府对医疗卫生服务的“公共产品”属性缺乏清醒的认识
医疗服务是带有公共产品属性的产品,其公共产品的产权特征必然会导致外部效应。外部效应不可能通过市场机制来解决,导致“市场失灵”。由于这种市场失灵,国家在由市场机制配置经济资源的同时,不仅承担维持秩序的责任,而且被赋予了对社会成员之间的经济资源占有状况进行再分配的责任,和对经济运行过程进行干预的权力。在政府干预的多种方式中,其中之一是以公共供应的方式提供物品和服务。
政府对医疗卫生服务的“公共产品”属性没有清醒地认识,简单地采用自由市场经济的方式来提高医疗机构的效率,减少政府的卫生投入。简单将医疗服务机构视同于一般企业,选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后,医疗服务机构从全部依靠政府拨款,转向拨款平均不到医院业务收入的10%,在相当程度上医院依靠医疗服务收入得以生存和发展。政府企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏,以提高医疗服务机构的运行效率,因此而放弃自己的责任。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标,必然损害社会和患者的利益。事实上这偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。在医疗费用筹集与分配方面,忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾,忽视风险分担与社会共济,也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外,将医药生产流通企业视同一般的生产企业,放弃了必要的监督和管制,也是一个明显的失误。
政府基本上没有把医疗服务当作是一项社会政策
社会政策旨在:满足社会需要(如教育、住房、医疗、就业等);再分配社会资源(如社会保险、税收等);减少贫困(如社会保障、社会援助);对弱势群体提供补偿;缓和社会问题(犯罪、药物滥用等);消除恐惧等等。
目前我国医疗体制改革进退两难,而有面对日益凸显的“因病致贫”“因病返贫”的社会矛盾(或称之为社会不协调因素),更因该从国家的社会政策寻找治世良方,而不应把矛盾的焦点集中在医院或生产厂家,也就是说,如何履行政府的职责。医疗卫生事业是一项社会政策,以公民的权利和政治的权利为基础,最终实现公民的社会的权利。
公民的社会权利的制度化是通过失业保险、教育和健康服务的提供等社会政策体现的。由于历史的原因,我国过去只有政治政策和经济政策,少有从社会性角度考虑和制定的社会政策。改革开放以来尤其是上个世纪80年代中期以后,为解决诸多社会问题形成了社会性的政策实践,由民政部门首先喊出来和做出来的“社会福利社会化”,首次体现了社会协同和公众参与的社会政策含义,其实质是将曾被国家化了的社会生活重新社会化。社会保险、住房政策、社区建设与管理、社团与民办非企业单位登记注册、最低生活保障、农民工保障、失地农民保障、农村新型合作医疗等新政策一一出台,形成了中国社会政策的一大批重要成果。但是,多年来,我国的社会政策并未形成系统框架和价值理念,对很多问题还疲于应付,头疼医头脚疼医脚,没有一套经得起反复推敲的完整概念和价值体系,没有一套系统的知识体系。结果现实中的社会政策弊病较多。如只重强制不重参与;只管枝节不管主干;只顾局部不顾全局;只练单兵不提协同;只算政绩不算效率;只做防御不行创新;只求减震不求发展,等等。
其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响
财政体制的变革对我国医疗体制改革产生重要的影响。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后,医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。2001年全国卫生事业费总额为546亿元,其中中央部分只有35.43亿元,占总额的6.5%。其余510亿多元来自各省地方财政。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距,使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力,以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后,中央财力有了很大增强,但依然没有形成有效的转移支付制度。因此我国目前经济的“二元结构”必须就导致了医疗卫生的“二元结构”。以1998年为例,全国卫生总费用为3776.5亿元,其中政府投入为587.2亿元,用于农村卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%。当年,城镇人口为约3.79亿人,平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿,平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务;前者是后者的13倍。
既得利益群体的影响
医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时,自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中,既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员,以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别,以及其他体制缺陷因素的存在,既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。这些既得利益群体往往是最接近医疗资源和医疗卫生政策制定和决策行为的群体。它是导致合理的改革措施难以推行,医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的另一个重要因素。
有关报章在葛文发表之后组织讨论谁是“医改的既得利益者”,但在众多医改参与者中都摆出了一副“受害者”的形象,都称未从医改中得益。这确实是一个有着千丝万缕关系的医改“难题”。但是,我们视野非常局限,集中在群众、医院、药厂这三方,而没有考虑在这个社会中与医改有关的相关方。比如说,医疗广告如此盛行,影响着社会的稳定,弊远远大于利,为什么就不能禁止或严格监管呢?这除了一个部门利益之外,还有一个行政伦理的问题;医院本是社会公益事业,该投入而没有投入本身就是节省,就是受益,受益者就是政府;药品虚高作价影响着药价高居不下,如果说“以药养医”适合中国的国情,为什么不可以通过其他给医院补偿的途径去解决药价高的问题呢?
因此,在我们考虑社会发展的时候,不能只顾经济政策和政治政策,不能光顾及当前的经济指标,要纠正利益团体的直接和间接自利思想,尤其在医疗卫生这些关系到民生的事业,社会政策和行政伦理是我们当前急需重视的方面,也是解决社会稳定和和谐的基础