药品集中招标采购，是2000年起在我国药品流通体制推出的一项重大改革，旨在规范药品采购行为，纠正药品购销中的不正之风、减轻群众用药负担。几年下来，各地都在不断公布集中招标的成效，最主要的就是药品中标价格持续降低。以云南省省级药品集中中标价格公布数字为例，2001年下降了24.6%，2002年下降了20%，2003年下降了18%，2004年下降了16%。
与药品中标价格持续走低不同的是，云南省医疗机构的药品收入却在不断攀高。以云南省收入最高的几家医院为例，昆明医学院第一附属医院2002年药品收入为1.66亿元2003年1.83亿元，2004年2.1亿元；昆明医学院第二附属医院2002年8600万元，2003年9703万元，2004年1.2亿元；云南红十字会医院2002年5948万元，2003年7607万元，2004年8480万元。与药品中标价格年平均下降20%相对应，几大医院药品收入年增长率也近20%。
云南省委政研室就“看病贵”问题进行的专题调查显示，同全国一样，云南省医疗费用正在以较快的速度增长。昆明市22家二级以上医院人均住院费用，2001年为5438元，2002年为8929元，2003年为9500元，涨幅分别为64.19%和10.64%。与之相佐证的是，卫生部公布数字显示，医院的平均诊疗费和单病种费用在上升，2004年急性心梗介入、甲状腺瘤手术、急性单纯性阑尾炎手术、急性脑出血等单病种费用均在增加。
医院药品收入有就诊者增加、患者用药水平提高的因素，但随机调查发现，一些药品的中标价格比零售价格还要高。据云南省宣威市的调查，上级药品集中联合招标采购药品的进购价和零售价普遍比该市医疗机构进购价高。有一个普遍的情况是，小药店、私人诊所、卫生院在带国家税票的情况下进购药品价格还要比政府集中招标采购低30个百分点。而照理说，政府集中招标采购规模大，价格本应有优势。
改头换面的高价药
“药品集中招标价格下降是毋庸置疑的！”云南省药品集中招标采购办公室主任袁小波说。据他介绍，药品集中招标制度由于推出时间较晚，又与老百姓利益密切相关，所以制度设计非常严密，从招标书的制定以及评标、议标都体现了公开、公正的原则，全国上万种药品同台竞争，评标专家要从专家库中抽取产生，结果还必须上网公示。中标价格下降的计算也是对中标价与药品批发价比较后严格计算出来的，“那没有半点含糊”。
袁小波还举例说明了该省进行药品集中招标后价格的变化情况。规格为0.25g×６片的阿奇霉素片，国家最高限价是每盒50.5元，但云南省2003年招标价降为每盒12元，2004年降为11元。规格为每支0.75g粉针剂的注射用头孢呋辛钠，国家最高限价是每支48元，2003年云南招标价每支25元，2004年降至15元以下。袁小波说，正是根据招标价格的下降，这几年物价部门已多次调低了药品价格。
对药品招标主管部门的关于招标药品“降价”的说法，一位长期在药品流通领域摸爬滚打的人士认为，从品种平均价格看是客观的。但他同时承认这其中还蕴含着有的品种在“提价”。一种核心成分为青霉素的感冒药针剂，成本6毛钱，加入一点无关紧要的成分后，价格狂升至几百元一支。几元钱的氟哌酸成分不变，换个包装就变成了100多元一盒的新药。2003年招标，山东瑞阳头孢曲松钠2g厂家供价4.2元一支，中标价竟到了18.90元。
这位不愿透露姓名的知情人的观点是：实行招标之后，药品价格有升有降。对于普通药品、生产厂家较多的品种来说，降价是大势所趋，在所难免。对于新药、临床用药和许多换了品名的药来说，药价不降反升，这已是业内公开的秘密。平常所谓的招标价格下降是招标采购所有成交候选品种的成交价格水平，但由于医疗机构更偏重于使用高价药品，最终使医疗机构的药品收入增加，医院药品的收入和患者的负担远没有减少。
药品招标之困惑
国家实行药品集中招标采购的初衷是为了遏制药价虚高，遏制药品采购中的不正之风，减轻患者负担。但据记者调查，在实施过程中，这些目标被大打折扣，甚至走向反面，呈现出一系列怪现状。
——药品花样翻新，招标价格失真。某厂生产的辅酶A粉针剂，在规格为100单位时售价0.42元至2.20元，但做成200单位后，价格飙升至23元～35元；某品牌川芎嗪注射液原价0.44元，做成输液剂型后，价格升至35.80元；某药厂生产的2毫升胞二磷胆碱注射液，每支最高零售价2.4元，药厂对其“精制”后，零售价飙升至35.40元。这些所谓的“新剂型”不仅大大提高了药品的价格，而且制造出了独家投标的机会。有的药品招标后价格降低了，特别是部分品种用量大幅下降，企业就在规格、剂型和包装上大做文章，造成十分混乱的局面。如尿石通原为7克×１0包，价格为49.4元，现改为4克×１0包，价格却达59.5元。
——各方精诚“配合”，“力保”高价中标。业内人士透露，对于花样翻新冒充新药的各个品种的药品，除了药品监督管理有权控制外，招标方并非一定不能识别，关键是不愿意识别出来。为什么？患者才是药品的真正消费者，对于招标方的医院与竞标方的药厂来说，都没有降低价格的利益驱动，而恰恰高价格才是双方的“利益最大化”。经常出现的情况是，部分药品价格降低了，却有相当一部分品种临床医生不用了。如有一种抗生素，招标前零售价是17元／克，招标后降为4.2元／克，从此它也从很多医生开的药方里消失了。另外，一些医药企业互为串通，哄抬标价，在前不久举行的某省招标采购中，1464个投标药品中竟然有近半的投标品种不足3家，按规定无法开展有效的竞标，只能进行议标，结果造成招标药品价格失真，有的甚至超过市场价格。
——招标竞争虽然激烈，但预留回扣毫不含糊。在招标药品中，中标价远远高于平价药店零售价的不在少数。如果中标价低了，就意味着药厂预留给医院的回扣比例受到挤压，没有了这部分预留回扣，就是进了集中招标的中标目录，也没钱再打点医院各个关卡。一般医院采取种种措施变相鼓励医生多开药，将医生奖金和其业务量挂钩。现在的大部分医院都给医生编号，通过电脑查询医生处方量十分方便，药品代理商一般下派医药代表，通过药房统计每个医生的开药量，将回扣回流到医院少数领导和医生口袋里。
——不正之风“规范化”，药品回扣“程序化”。过去由医院自行购买医药用品时，价格过高了医院有所忌讳，还不敢贸然采购。现在经过招标程序，由于上述原因，有的招标价成了天价，但医疗机构可以大胆按招标价格采买。在中标后，医药代表按程序“打点”医疗机构的方方面面，从形式上看还很规范。有人认为，集中招标采购将“小腐败”变成了“大腐败”，将“分散的腐败”变成了“集中的腐败”。一位医药经销商透露，有的高价药中标价可以是出厂价的数十倍，但经销商还是只能有不到10个百分点的利润，主要还得去“打点”医院。
——中介费用使药品价格“雪上加霜”。药品招标有一个特殊的运行机制，就是要通过中介机构进行招标操作。虽然是政府和医疗单位招标，但中标单位却不是与招标方签合同，原因是“药品采购量大”，与医院签工作量大。合同没有采购数量、金额的任何表述，使合同本身没有任何约束力，在中标后经销商要真正取得订单还要有一系列的“公关”工作。但就是为了这个合同，招标代理机构除向投标人收取招标文件费外，还可以向中标人按单个中标品种合同金额的一定比率收取代理服务费，各个省不同，有的省一个品种要收2000元，有的省规定按最后成交量收取一定比例的代理费，这些费用最终还得转嫁到患者身上。
怪现状成因
一个在世界范围内通行的采购制度，一个在各个领域通行的采购制度，为何到了中国药品的采购上就产生了问题。业内人士分析，当前我国的药品招标采购面临着三大障碍。
一是药品的定价问题。现在的药品价格上涨势头太快，目前列入政府定价的药品占全国流通药品品种数量的12%左右，由于地方政府受利益驱动，任由企业提出价格方案，价格水分很大。企业自主定价药品更是“人有多大胆，药有多高价”，某省价格部门的监测数据显示，2003年该省市场上销售的企业自主定价药品最小涨幅为49%，最高上涨了335%。定价水分大和国家最高限价空间大为高价招标提供了可能。
二是医德医风问题。药品是一种特殊的消费品，总体上说，选择什么药，用多少量的药是由医疗机构决定的，患者基本上处于被动地位。药品招标价格与患者的药品费用支出是不能直接挂钩的，关键是医疗机构的用药层次和用药习惯决定了药品的使用品种和使用数量。患者能否选择到物美价廉和适量的药品很大程度上由医疗机构的医德医风决定。
三是“以药养医”的问题。长期以来，我国医疗机构普遍实行“以药养医”，药品利润一般占到医院收入的50%，在“以药养医”的运行机制没有改变的情况下，医疗机构还必须通过药品的收入维持运转。在药厂、流通商、医院、患者四方利益的博弈中，处于强势的医院就不可能超脱，就免不了有剥夺其他三方利益，尤其是患者利益的冲动。
业内人士指出，医疗机构和医疗机构的运行机制是招标目标偏移的源头，要使招标走上正确的轨道，在挤干药品水分、遏制医疗不正之风中体现出应有的意义，就必须改变以药养医的机制，建立利益博弈中患者的主体地位。规范药品集中招标采购应标本兼治，从源头抓起，当务之急是要解决运行机制上的患者利益主体缺位问题。鉴于目前负责这项工作的单位和部门与患者没有直接的经济利益关系，可考虑引入医疗保险机构介入，代表患者聘请专家，对这一活动进行监督。□
资料:
宣威的创造性招标
宣威市是云南省的人口最多的一个县级市，人口达130多万人。从2004年下半年开始，宣威市放弃了跟标——跟随并依照上级药品招标价格为参照采购药品的做法，创造性地开展了招标采购的尝试，把全市所有定点医疗机构的常用药品捆绑在一起竞价，由市卫生局药品配送中心直接与供药方谈判开展招投标。明确竞标价即为采购价，无需中标方再行“打点”医疗机构，使该市药品中标价格比省集中招标价格降了35%。
“宣威模式”的招标采购就此形成。从2004年下半年实施后，宣威市所有“官办”医疗机构进药均通过卫生局药品配送中心向中标的云南科汇公司申购，药价大幅降低。一瓶云南大理生产的鱼腥草注射液，公开竞价前采购价35元，零售价50元，现在采购价降为每瓶2.64元，零售价5元。2g的头孢他啶粉针，竞价前采购价102元，现在13元。由于价格竞争优势明显，全市各定点医疗机构的就诊病人明显增多，医疗业务收入大幅增长。
“这说明药品水分大的同时，也说明只要规范措施，完善政策，我们的药品集中招标采购是可能搞好的”，宣威市卫生局局长石友昌说。他认为，药品招标只是药品采购方式的一个重要环节，要成功实现完整的采购行为就必须完善相应环节，全面规范医疗机构药品采购行为。
宣威市副市长徐天荣认为，集中招标采购必须是阳光工程，如果仅仅是成交信息公开，那只不过是刺破药品交易黑 幕的一缕阳光，还不能使药品交易过程阳光普照。宣威市的实践正是完善了药品集中招标采购政策，实现了药品采购全过程的信息公开，从而打开了药品交易的暗 箱，使药品采购成为了真正的阳光工程，才取得降低药价、减轻患者负担和遏制不正之风的效果
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